Internetodontologi.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer


Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till höger på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Kariesexkavering till hårt dentin

Uppdaterad: 2015-01-24
Lektor, dr odont, Ph.d. Lars  Bjørndal, Fagområde for Cariologi og Endodonti/Odontologisk Institut, Köpenhamn

  • Kommentera innehållet i faktabladet.
  • Den här faktabladet har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här faktabladet har ingen video som anknyter till ämnet.
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet





BAKGRUND
 

Karies kan beskrivas som en obalans i munhålans normala mikrobiolgiska ekosystem. Lokala förändringar i miljön och på den enskilda tandytan gör att munhålans normalflora skiftar till en patogen flora.
Utveckling av infektionssjukdomen karies är ett resultat av mikrobiellt producerad syra som bryter ner tandens hårdvävnad.
Kariesangreppet börjar i emaljen, eller i cementet om tandens rot är angripen. Detta följs av vävnadsförändringar i primär-/sekundärdentinet och inflammatoriska reaktioner i pulpan, samt eventuellt bildandet av nytt tertiärdentin i pulpakavum.
Om det uppkommer en kavitet i dentinet i anslutning till emaljen, kommer denna kavitet att ge utrymme för en ny ekologisk förändring som leder till ökad kariesaktivitet.

Hela tanden har ett komplicerat reaktionsmönster som motsvarar progressionsstadiet, vilket bland annat innebär att dentin och pulpavävnad tidigt reagerar på karies i emalj.
I det här faktabladet fokuseras det primärt på en kariesskada där exkavering kan utföras till hårt dentin.

Exkavering till hårt dentin innebär att man bibehåller en intakt biologisk hårdvävnadsbarriär mot pulpan och att man har goda möjligheter att förhindra irreversibel pulpit.

 

INDIKATION
 

Operativ kariesterapi ska utföras om olika förebyggande åtgärder har misslyckats med att förhindra kavitetsbildning, eller om kariesskadan är så avancerad att den kariogena biofilmen inte kan kontrolleras utan att behöva eliminera och ändra det patogena ekosystemet operativt.

 

BEHANDLING
 

Exkavering i en sittning (exkavering där pulpaläsion inte förväntas)
 

Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen

Även när kariesskadan är väldigt ytlig är det viktigt att undvika en pulpit. En viktig faktor när det gäller att välja exkaveringsmetod är kariesskadans penetrationsdjup.
Detta stycke behandlar kariesskador där dentinet inte demineraliserats mer än 2/3 -3/4 av dentinets tjocklek (bestämt med röntgen) och pulpaläsion inte förväntas efter en fullständig exkavering i en sittning.
I litteraturen finns olika graderingssystem för penetration av karies, men det finns ingen konsensus om hur djup en kariesskada kan vara vid exkavering till hårt dentin utan att man får läsion.
Exkavering av hårt dentin känns kliniskt som när man exkaverar friskt opåverkat dentin.

Exkavering utförs bland annat med vattenkylt roterande instrument. Till emaljen används med fördel diamantborr. Det betydligt mjukare dentinet kan tas bort med ett roterande stålborr i vinkelstycke men även handexkavator används, eventuellt med stöd av kemiska medel.
Det är viktigt att notera att ingenstans i litteraturen finns kliniska bevis för att vissa verktyg och tekniker skulle vara att föredra framför andra vid exkavering av hårt dentin, varför konventionell exkavering med stålborr och handexkavator här är utgångspunkten.
 

Behandlingsgång
 

  • Kariesskadans omfattning bedöms röntgenologiskt och bedömning görs tidigt huruvida man kan exkavera till hårt dentin i en sittning eller ej.

  • Utvärdera den kliniska aktivitetsnivån för karies:

    Aktiv karies kännetecknas av att det demineraliserade dentinet är väldigt mjukt och har en gulaktig/brunaktig färg. Botten på kaviteten efter avlägsnande av demineraliserat dentin kan ofta vara grå, vilket återspeglar den hypermineraliserade zonen i dentinet. Exkavering kan utföras till hårt dentin, som i princip liknar friskt dentin.

    Om man ska behandla en kariesskada operativt, där progressionen har gått långsamt, kan man förvänta sig att det har skett en remineralisering av dentinet, varför dentinet kan ha en hårdhet jämförbar med normalt dentin. Färgen på demineraliserat dentin kommer att vara mörkare på kariesskador med långsam progression. Exkavering till hårt dentin kan i denna situation alltså innebära exkavering till mycket mörkbrunt eller svart dentin (notera att missfärgning även kan komma från andra externa källor än patologisk missfärgning av dentin).

  • För att undvika överexkavering perifert kan man använda den vita demineraliserade emaljen längs med emalj-dentingränsen som "guide" för hur mycket som ska tas bort.
    Har det skett en spridning längs med emalj-dentingränsen kan man se en kliniskt tydlig spalt mellan emalj och dentin. Emaljdemineraliseringen progredierar där längs med denna spalt eftersom denna kommer att fyllas med kariogen biofilm (emaljkaries som utgår från emaljdentingränsen kallas retrograd karies).
    Det mjuka bakterieinfekterade dentinet motsvarar omfattningen av den retrograda kariesen. Dentinet kan dock ha en mindre konsistensförändring längre perifert utan att vara orsakad av en bakteriell infektion.

Den tidigare rådande strävan att byta ut frisk tandsubstans mot fyllningsmaterial, för att förhindra framtida karies, "extention for prevention” har nu ersatts med en mer specifik behandlingsstrategi, med fokus på den karierade vävnaden.

Gränsen har på senare tid flyttats ytterligare, då man börjat ifrågasätta om det verkligen är nödvändigt att utföra fullständig exkavering till hårt dentin.

På kariesangrepp med klinisk kavitet och där dentindemineraliseringen bara går halvvägs in i dentinet, har man nu undersökt behandlingar där man inte borrar och exkaverar, utan i stället förseglar karierad vävnad och därmed isolerar den kariogena miljön i tanden från munhålan.
Långtidsresultat visar att man med denna metod kan försena fyllningsterapi i ganska många år och stoppa upp kariesaktiviteten.
Denna metod rekommenderas emellertid inte för kariesangrepp som går djupare än till halva dentinets tjocklek, bedömt på röntgen.

 

Stegvis exkavering (exkavering där läsion riskeras)
 

Tandvårdsriktlinjer enligt socialstyrelsen

  • Kariesskadans omfattning bedöms röntgenologiskt. Om karies nått djupare än ¾ in i dentinet, rekommenderas stegvis exkavering.

  • Man börjar exkavera perifert (se beskrivning ovan), och avlägsnar endast den yttre nekrotiska delen av dentinet, med en så stor handexkavator som möjligt, eller med ett lågvarvsborr.

  • Användningen av handexkavator ska alltid ske med lyftande rörelser i riktning bort från pulpanära delar, så att pulpaläsion kan undvikas.

  • Efter denna stegvisa exkavering tvättas och torkas kaviteten lätt och isoleras sedan med ett kalciumhydroxidbaserat cement, varefter ett provisoriskt täckförband appliceras under 3-6 månader (exempelvis glasjonomercement).

Det råder ingen konsensus i litteraturen gällande hur mycket tid som måste förflyta mellan de två exkaveringstillfällena, eller vilket cement som ska användas. Effekten av första behandlingstillfället visar sig i den efterföljande perioden i form av kliniska förändringar i färg och konsistens på det kvarlämnade dentinet (registreringar av färg och konsistens kan med fördel föras i journalen, se längst ner på sidan).
Avstanning av sjukdomsprogression leder till en mörkare färg och hårdare konsistens hos det kvarlämnade dentinet; förändringar som motsvarar långsamt utvecklade skador.
 

2:a behandlingstillfället
Sker efter 3-6 månader.
 

  • Innan den slutgiltiga exkaveringen registreras eventuella förändringar av subjektiva och objektiva symtom från tanden. Kontrollera särskilt pulpans sensibilitet, och täckförbandets täthet i förhållande till kvarlämnat demineraliserat dentin. Därefter kan den slutgiltiga exkaveringen påbörjas.

  • Täckförband och isolerande material tas bort och det kvarlämnade dentinet från första exkaveringstillfället undersöks med avseende på förändringar i färg och hårdhet. Med största möjliga handexkavator eller med ett lågvarv avlägsnas centralt beläget demineraliserat dentin försiktigt.

Provisorisk fyllning
 

  • Ett kalciumhydroxidbaserat cement läggs i den mest pulpanära delen av dentinet.

  • Därefter används glasjonomer eller komposit som koronal temporär försegling.
Se faktablad om temporära förband


Kliniska fynd att registrera i journal efter första exkaveringen
 

I journalen registreras färg och konsistens på det kvarlämnade dentinet.
Följande kriterier används:
 


Färg
- Normal färg
- Gul/ljusbrun
- Mörkbrun/svart

Konsistens
- Mycket mjuk/mjuk (sonden tränger lätt in i dentinet)
- Halvhård (sonden fastnar lite)
- Hård (jämförbart med perifert exkaverat dentin)

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:120