Internetodontologi.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer


Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till höger på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Kariesexkavering till pulpalesion

Uppdaterad: 2015-01-25
Lektor, dr odont, Ph.d. Lars  Bjørndal, Fagområde for Cariologi og Endodonti/Odontologisk Institut, Köpenhamn

  • Kommentera innehållet i faktabladet.
  • Den här faktabladet har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här faktabladet har ingen video som anknyter till ämnet.
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet






Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se

BAKGRUND
 

Karies kan beskrivas som en obalans i munhålans normala mikrobiolgiska ekosystem, som gör att munhålans normalflora skiftar till en patogen flora.
Utveckling av infektionssjukdomen karies är ett resultat av mikrobiellt producerad syra som bryter ner tandens hårdvävnad. Utvecklingen börjar i emaljen, eller i cementet om tandens rot är inblandad.
Detta följs av vävnadsförändringar i primär-/sekundärdentinet och inflammatoriska reaktioner i pulpan samt eventuellt bildandet av nytt tertiärdentin i pulpakavum.
Om det uppkommer en klinisk kavitet i dentinet i anslutning till emaljen, kommer denna kavitet att ge utrymme för en ny ekologisk förändring som leder till ökad kariesaktivitet.
Hela tanden har ett komplicerat reaktionsmönster som motsvarar ökande progressionsstadier, vilket bland annat innebär att dentin och pulpavävnad tidigt reagerar på karies i emalj.

I detta faktablad fokuseras det primärt på kariesskador vars exkavering genomförs till pulpalesion, men flera situationer är möjliga.

 

PULPADIAGNOS
 

Beslut om huruvida medveten exkavering till lesion ska utföras ska baseras på en klinisk pulpadiagnos, och en röntgenologisk bedömning av kariesskadans utsträckning. Eftersom det inte finns några non-invasiva diagnostiska metoder för att objektivt bedöma huruvida pulpan är irreversibelt inflammerad eller ej sker bestämning av diagnos med hjälp av indirekta metoder.
Detta med bakgrund av patientens beskrivning av de subjektiva symtomen, en objektiv undersökning av pulpans sensibilitet och en röntgenologisk utvärdering av det apikala parodontiet.
Det ska vara den samlade bedömningen av denna information som leder till diagnos.

 

INDIKATION
 

Utför man medvetet en exkavering till pulpaexponering, kommer det att vara i en situation där patienten har en snabbt progredierande, djup karieslesion.

Det finns inte några exakta angivelser i litteraturen för hur djup en kariesskada måste vara för att akut smärta ska utvecklas. Smärtan måste i stället relateras till kariesprogressionen, det vill säga i vilken takt kariesskadan har utvecklats. Har karies utvecklats relativt snabbt kan man förvänta sig att de reaktioner som annars minskar permeabiliteten inom pulpa-dentinkomplexet (såsom den hypermineraliserade zonen och bildandet av tertiärdentin) inte blir så uppenbara.
Det är svårt att koppla särskilda smärtuttryck till grad av inflammation, men smärta som har stört patientens sömn kommer att representera en punkt där undvikande av pulpalesion är ett tvivelaktigt mål (se stycket om Smärta längre ner).

Spridning av karies längs med emalj-dentingränsen vid djup karies medför att ett stort område av dentin med hög permeabilitet exponeras. Som ett resultat kommer bakteriellt producerade antigen snabbt att kunna överföras till pulpan och initiera inflammation. Omvänt kan en långsam kariesprogression över tid innebära att en relativt djup kariesskada kan utvecklas utan akuta symtom hos patienten.
Man kan således inte basera sitt beslut på endast ett visst penetrationsdjup av kariesskadan. Genom att inkludera en tidsfaktor och en klinisk bedömning av kariesskadan får man ofta ett vettigare kliniskt sammanhang.

 

Vid bekräftad vital pulpa på karierad tand, och där smärtan stört patientens sömn, gäller att:
 

  • Det rekommenderas inte att utföra pulpaöverkappning.

  • Har man inte behandlingstid för en pulpektomi kan man med fördel som akutbehandling utföra en pulpotomi i smärtlindrande syfte. Det är naturligtvis viktigt att informera patienten om behovet av en fullständig rotfyllning.
Se faktablad om Pulpotomi


Vid konstatering av pulpanekros gäller att:
 

  • Har man inte behandlingstid för en fullständig rotbehandling, så ska man utföra en pulpotomi som akutbehandling, i smärtlindrande syfte. Studier har visat att denna behandling, trots diagnosen nekrotisk pulpa, kan leda till smärtlindring. Det är naturligtvis viktigt att informera patienten om behovet av en fullständig rotbehandling.

  • Finns tillräckligt med behandlingstid, kan rotbehandlingen utföras omedelbart.


Oavsiktlig exkavering till pulpalesion:
 

Av olika skäl, kommer man att uppleva att det uppstår en pulpalesion vid exkavering där det inte var tänkt. Oftast beror detta på att man har missbedömt pulpakavums läge och detta kan naturligtvis hända även i situationer där kariesskadan inte är så stor.
Vilken terapi man då väljer, beror på olika faktorer:
 

  • Om pulpalesion inträffar i en ytlig karieslesion, utan akuta symtom och om det är möjligt att uppnå hemostas, kan en pulpaöverkappning planeras.

  • Om pulpalesionen inträffar på en djup karieslesion (typiskt en penetration på >¾ av dentinets tjocklek enligt röntgen) har studier visat på dålig prognos för pulpan och pulpektomi bör därför väljas utifrån de principer som beskrivs ovan.

  • Caserapporter om direkt överkappning vid djup karieslesion visar exkavering under mikroskop och användande av hög koncentration natriumhypoklorit för hemostas, följt av kalciumsilikatcement har god prognos. Notera att skikttjockleken på silikatcement är stor (4-5 mm), till skillnad från en kalciumhydroxidbaserad tätning.
    Här bör man inte underskatta vikten av att kunna exkavera under förstoring. Överkappning av en djup karieslesion rekommenderas således ej utan tillgång till mikroskop.



BEHANDLING
 

Nedan beskrivs två procedurer för behandling av pulpalesion. Det finns ingen klinisk dokumentation för huruvida det ena ingreppet är överlägset det andra. Ej heller finns det i litteraturen några randomiserade kliniska studier som övertygande kan visa på att ett visst cement skulle vara lämpligare än något annat för pulpaöverkappning. Det finns emellertid tecken som pekar på att kalciumsilikatcement uppvisar en snabbare hårdvävnadsbildning vid försegling av en pulpalesion (med utgångspunkt i histologiska studier).
Slutligen ska det noteras att allt färre forskargrupper håller användningen av den klassiska kalciumhydroxiden som en viktig
kontroll när man utvärderar nya material.
Det är således snarare med bakgrund av laboratorieförsök som man internationellt numera använder kalciumsilikatcement i större utsträckning, än att det skulle visat sig vara kliniskt bättre.
I de fall man jämfört den klassiska kalciumhydroxiden med kalciumsilikat, har man inte kunnat se någon övertygande skillnad.
Exempel på kalciumsilikatcement är MTA, Biodentine och EndoSequence. Denna grupp av cement är dyrare än huvudsakligen kalciumhydroxidbaserade cement.

 

Direkt pulpaöverkappning
 

  • All karierad vävnad exkaveras innan direkt överkappning utförs. Pulpabehandlingen genomförs under aseptiska förhållanden (kofferdam och tand tvättas med desinfektionsmedel (se Desinfektionsmedel), dock inte direkt i pulpasåret).

  • Hemostas uppnås inom max 5-10 minuter. Pulpan sköljes med fysiologiskt koksalt (droppvis).

  • Dentinet runt pulpalesionen torkas av med bomullspellet. Vidrör ej såret direkt med pellet eller sug. Ingen ytterligare invasiv behandling av pulpalesionen görs.

  • Cement (kalciumhydroxidbaserat eller kalciumsilikatecement (MTA, BioDentine, EndoSequence) appliceras direkt på pulpasåret. Glasjonomercement läggs som temporär fyllning.
    Vid användning av kalciumsilikatcement såsom BioDentine uppfylles hela kaviteten från pulpalesionen och ut till tandytan, och man kan vid ett senare besök ersätta det översta lagret med en kompositfyllning.

  • I kavitetens djupa del kan glasjonomerfyllning läggas, för att säkerställa att överkappningen inte äventyras. Till den permanenta fyllningen används komposit (se stycket om Permanent fyllning längre ner).


Partiell pulpotomi
 

  • All karierad vävnad exkaveras innan pulpotomi genomförs.

  • Behandlingen utförs under aseptiska förhållanden (kofferdam och tand tvättas med klorhexidinsprit, dock inte direkt på pulpasåret).

  • Med high speed och diamantrundborr avlägsnas den ytliga delen av den underliggande pulpavävnaden.

  • Pulpasåret rengörs grundligt på dentinfragment genom sköljning med fysiologisk koksaltlösning. Blödningen stoppas inom max 5-10 minuter, även detta genom att skölja med fysiologisk koksaltlösning (droppvis).

  • Dentinet torkas med sterila bomullspellets. Vidrör ej såret med pellets eller sug.

  • Ett lager cement appliceras i det uppborrade hålet (kalciumhydroxidbaserat eller kalciumsilikatcement (MTA, Biodentine eller EndoSequence)) och därefter utförs en temporär fyllning (glasjonomercement)
    Se faktablad om temorära förband
  • Ett nytt besök bokas in relativt snart för utförande av permanent fyllning.

  • I kavitetens botten lämnas delar av glasjonomerfyllningen kvar, för att inte äventyra amputationsbehandlingen.

  • En kompositfyllning utförs.


Smärta

Med utgångspunkt i den anatomiska uppbyggnaden av nervfibrerna i pulpan vet man att den smärta som aktiveras i samband med de inflammatoriska processerna i pulpan (c-fibrer), inte kan provoceras fram genom taktil eller osmotisk stimulering av patient eller tandläkare; de uppträder spontant.
De nervfibrer som kan framkalla smärta av ovan nämnda stimulering utgörs av de så kallade a-fibrerna som har en nära relation till dentintubuli.
Vid intensiv termisk stimulering kommer smärtupplevelsen att vara en kombination av bägge typer av nervfibrer. Vid t ex en intensiv köldstimulering kommer den inledande, kraftiga smärtan att vara ett resultat av a-fibrernas aktivitet (den hydrodynamiska teorin), medan den efterföljande kvardröjande smärtan kommer att vara ett resultat av både c-fiberaktivitet och receptoraktivering, till följd av inflammationen i pulpan.
Patienter som har akuta tandsmärtor kan därför berätta om smärtor, som spontant kan komma och försvinna. Denna typ av smärtbild har i litteraturen associerats med en irreversibel inflammation. Detta är emellertid empirisk kunskap och kan inte bekräftas av en efterföljande histologisk undersökning.

 

Permanent fyllning

Med stöd av litteraturen finns det anledning att rekommendera att den permanenta fyllningen görs relativt snart efter pulpaöverkappningen. Detta faktabladet behandlar dock primärt situationer med temporär fyllning.
En temporär fyllning kan vara indicerad vid användning av MTA, där det rekommenderas att MTA bör täckas med en fuktig bomullspellet (för att underlätta avlägsnandet av den temporära fyllningen), efterföljt av en temporär fyllning, innan permanent fyllning görs. Det finns emellertid inte evidens för att denna procedur är nödvändig vid användning av MTA.
Nyare versioner av kalciumsilikatcement (EndoSequence t ex) har en snabbare stelningstid och kräver inte en extra session i en fuktig miljö. Det bör noteras att samtliga kalciumsilikatcement är ganska kostsamma.
 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:129