Internetodontologi.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer


Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till höger på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Läkemedelsbiverkningar i munhålan

Uppdaterad: 2017-03-19
Övertandläkare Johan  Blomgren, Oral medicin/SU/Östra

Granskad av: Övertandläkare Kerstin Bäckman, Specialkliniken för sjukhustandvård/Oral medicin/Odontologen, Folktandvården Västra Götaland

  • Kommentera innehållet i faktabladet.
  • Den här faktabladet har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här faktabladet har ingen video som anknyter till ämnet.
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet





Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se


BAKGRUND

 

Kunskaperna kring orala läkemedelbiverkningar är bristfälliga. Till stora delar beror detta på att det brister i tandläkarnas rapportering. Det är viktigt att både tandläkare och läkare förstår när en reaktion i munhålan är relaterad till läkemedelsbehandling, så att adekvata åtgärder kan sättas in så snart som möjligt. Det är också viktigt att allvarliga biverkningar anmäls så att nya erfarenheter av läkemedelsbehandling kan samlas och återföras till nytta för framtida patienter.
I detta faktablad definieras läkemedelsbiverkningar i munhålan. Här beskrivs också hur man går tillväga när man rapporterar en läkemedelsbiverkning.

 

Vad är en läkemedelsbiverkning
 

En läkemedelsbiverkning definieras av WHO (World Health Organization) som en icke önskad reaktion som uppstår vid normal användning av ett läkemedel för behandling av, profylax mot, eller diagnostik av sjukdomar.
Inom det europeiska läkemedelssamarbetet definieras en biverkning som ”en skadlig och oavsedd reaktion på ett läkemedel” (EU-direktiv 2010/84 samt LVFS 2012:14).

En läkemedelsbiverkning kan i princip se ut hur som helst och alla läkemedel, inklusive naturläkemedel, har biverkningar. Ibland kan en, för en enskild person, normal dos av ett läkemedel bli för hög och då ge upphov till biverkningar. Detta kan till exempel bero på genetiska variationer, patientens ålder (eftersom annan dosering ofta krävs till barn och gamla), sjuka organ (vanligtvis njurar och lever, vilka står för nedbrytning och utsöndring) eller på grund av interaktioner med andra läkemedel.

Hos barn kan man ibland se annorlunda läkemedelsreaktioner än vad som ses hos vuxna. Detta beror på att barn skiljer sig från vuxna avseende kroppskonstitution, organfunktion och hur utvecklat immunsystemet är.
Hos äldre ser man oftare biverkningar, vilket sannolikt beror på att äldre har en betydligt långsammare elimination av läkemedel, vilket i sig kan leda till överdoseringar. Den äldre personen har också mindre muskelmassa och förhållandevis mer fett, vilket kan ändra distributionsvolymen hos ett läkemedel. Ofta medicinerar den äldre med flera läkemedel (polyfarmaci), vilket ökar risken för interaktioner.

 

Hur rapporerar man en läkemedelbiverkning
 

Enligt LVFS 2012:14 § 19 ska bl a tandläkare snarast rapportera till Läkemedelsverket samtliga fall av misstänkta läkemedelsbiverkningar. Alla misstänkta biverkningar ska rapporteras med undantag för dem som redan klassas som vanliga. Biverkningar av naturläkemedel och licenspreparat skall också rapporteras. Det är här viktigt att konstatera två saker:
 

  1. Det räcker med en misstanke om läkemedelsbiverkning för att man ska vara skyldig att göra en anmälan. Tandvården behöver inte göra någon utredning för att fastställa om det verkligen föreligger en biverkning eller ej.

  2. Tandvården ska rapportera samtliga misstänkta biverkningar man ser, d v s det handlar inte bara om biverkningar av läkemedel tandvården använder, utan alla misstänkta biverkningar av alla olika typer av läkemedel. Många läkemedel kan ge upphov till skadliga eller oavsedda reaktioner i munhålan, och när dessa noteras inom tandvården ska också tandvården rapportera.

Enklast anmäler man en biverkning genom att använda sig av den blankett Läkemedelsverket har tagit fram. Den hittar man på FASS hemsida, och på Läkemedelsverkets hemsida. Den finns också som länk på de flesta läkemedelskommittéers hemsidor, på detta faktablad, och på olika vårdgivares hemsidor. Den är enkel att få tag på.
Läkemedelsverket tillhandahåller blankett både för elektronisk rapportering och rapportering per post. Oavsett vilken blankett som används gör man på samma sätt:
 

  • Blanketten fylls i med de uppgifter man har tillgängliga, vem som rapporterar och vem som är patient.
  • En kort beskrivning av själva reaktionen.
  • Uppgifter om misstänkt läkemedel (dosering, behandlingens varaktighet etc, om möjligt).
  • Uppgifter om eventuell övrig medicinering.
  • Bifoga gärna foto (om aktuellt) av själva reaktionen och en utskrift av patientens journalanteckningar.
  • Sedan skickas blanketten antingen elektroniskt, eller med vanlig post till:


Läkemedelsverket
Enheten för läkemedelssäkerhet
Biverkningsgruppen
Box 26
751 03 UPPSALA


 

Alla uppgifter behandlas med full sekretess. Vid behov inhämtar Läkemedelsverket kompletterande information från vården.
Det är särskilt viktigt att rapportera ovanliga biverkningar samt biverkningar hos nya läkemedel. De senare är vanligtvis med på EU:s lista över läkemedel som är föremål för ”utökad övervakning”. Detta markeras med en svart triangel ▼ i bipacksedeln. Även äldre läkemedel kan ibland vara föremål för utökad övervakning.
Det är viktigt att ha klart för sig att man som behandlande tandläkare inte behöver ha utrett eller fastställt att den aktuella reaktionen är en läkemedelsbiverkning. Den bedömningen gör Läkemedelsverket.

 

Länk till Biverkningsrapportering

Länk till Wordfil för rapportering per post



Intraorala läkemedelsbiverkningar

 

Kunskapen om läkemedelsbiverkningar i munhålan är begränsad och detta beror tyvärr mycket på tandläkarnas bristande intresse för att anmäla biverkningar. Under de senaste åren har det varje år från vården till Läkemedelsverket kommit in ca 5000 så kallade spontanrapporter, tyvärr endast ett fåtal från tandvården. Detta gör att kunskapsunderlaget ofta är bristfälligt när man ska diskutera omhändertagande av orala reaktioner.
Under senare år har tandvården rapporterat mellan 30-50 biverkningar per år, vilket är en mycket dålig siffra. De flesta rapporterna handlar om käkbensnekroser.
För att vi ska få kännedom om den orala biverkningsproblematiken är det viktigt att man inom tandvården blir betydligt bättre på att rapportera biverkningar.

 

Exempel på biverkningar

 

Gingivala hyperplasier
 

Gingivala hyperplasier (GH) finns rapporterad som vanlig biverkning vid medicinering med läkemedel mot epilepsi som innehåller fenytoin (Fenantoin®, och Lehydan® (ca 50 % risk för GH)) och vid immunosuppressiv medicinering med ciklosporin (Cigorin® Sandimmun® (ca 30 % risk för GH)).

Även för kalciumblockerare (t ex felodipin, nifedipin och amlodipin) är det relativt vanligt med gingivala hyperplasier men här skiljer sig antalet anmälningar åt vad gäller olika preparat.
Ett fåtal rapporter finns avseende gingivala hyperplasier i samband med medicinering med takrolimus (Modigraf® och Prograf®), p-piller och erytromycin.
Ibland ser man hos organtransplanterade patienter en kombinationsbehandling med ciklosporin och kalciumblockerare vilket kan leda till omfattande problem med gingivala hyperplasier.

 

277_Bild_1.jpg

Bild 1. Gingival hyperplasi efter behandling med kalciumblockerare

 

Hyposalivation
 

Muntorrhet återfinns som en vanlig biverkning hos ett stort antal läkemedel, speciellt sådana som har en antikolinerg eller antihistaminerg effekt.
Bland läkemedelsgrupper kan nämnas:
 

  • antidepressiva (speciellt tricykliska) läkemedel
  • antipsykotiska läkemedel
  • aptitnedsättande läkemedel
  • antihistaminer (vid allergibehandling)
  • proteashämmare
  • opioidanalgetika (speciellt tramadol)
  • urologiska läkemedel (speciellt medel mot inkontinens, trängningar samt prostatahyperplasi)
  • läkemedel mot högt blodtryck (speciellt diuretika)

Det är viktigt att komma ihåg att patienter med ångest och depression kan klaga på muntorrhet även utan medicinering och även utan objektiv hyposalivation.

Det senare begreppet (hyposalivation) använder vi för objektivt uppmätt nedsatt salivsekretion medan xerostomi är det begrepp vi använder för den subjektivt upplevda muntorrheten.

Det är visat att muntorrhet kan relateras till antalet läkemedel en patient medicinerar med, oavsett vilka läkemedel det handlar om. I FASS anges för över 100 preparat muntorrhet som en vanlig biverkning.

 

Hypersalivation
 

Vissa läkemedel ger upphov till en ökad salivering. Denna biverkning kan ses vid medicinering med kolinesterashämmare (vid t ex myastenia gravis).
Exempel på preparat är Mestinon®, Mytelase® och Neostigmin®.
Neuroleptika som risperidon (Risperdal®) och klozapin (Leponex®) kan ge upphov till uttalad hypersalivation.

 

Spottkörtelsvullnad eller smärta
 

Vissa läkemedel kan ge symtom från spottkörtlarna i form av svullnad och eller smärta.
Hit hör läkemedel mot hypertoni (t ex klonidin (Catapresan®)), ACE-hämmare, men även klorhexidin, vissa cytostatika, jod och metyldopa.

 

Färgad saliv
 

Efter behandling mot tuberkulos med rifampicin och eller rifabutin kan man se att saliven rödfärgas.
Missfärgning av saliven kan också ske efter medicinering med L-dopa (Madopark®, Sinemet®, Stalevo®, m fl).

 

Smakstörningar
 

Många läkemedel kan påverka smaksinnet. Sannolikt beror detta ibland på lokala mekanismer i munhålan men ibland är det sannolikt en central påverkan som är orsaken.

Exempel på läkemedel:
 

  • många cytostatika
  • proteashämmare
  • medel mot hypertoni (speciellt ACE-hämmare)
  • antityreoidala läkemedel
  • guldpreparat
  • muskelavslappnande medel (baklofen)
  • biguanider (mot malaria)
  • antibiotika (azitromycin, klaritromycin, metronidazol och aztreonam)
  • klorhexidin


Svampinfektioner och virusreaktiveringar
 

När infektionsförsvaret påverkas negativt, eller vid muntorrhet, finns alltid en risk för oral candidos. Samma sak gäller när den normala munhålefloran av bakterier påverkas av antibiotika. Således är läkemedel som antibiotika, cytostatika, steroider och andra immunosuppressiva läkemedel predisponerande för orala svampinfektioner.

En speciell situation är behandling med inhalationssteroider vid astma och KOL där det gäller att inhalera på ett korrekt sätt samt att skölja munnen efteråt med vatten – allt för att minska risken för oral candidos.

Muntorrhet predisponerar för oral candidos, varför läkemedel med muntorrhet som biverkning också kan ge upphov till svamp i munhålan.

Vid påverkan på infektionsförsvaret som ovan, kan också virusreaktiveringar ske, vanligtvis då av herpesvirus, HHSV1 (Humant Herpes Simplex Virus typ 1 = munherpes) eller VZV (Varicella Zoster Virus = vattkoppsvirus).

 

277_bild2.jpg

Bild 2. Herpes simplex-reaktivering intraoralt

 

277_bild3.jpg

Bild 3. Varicella Zoster-reaktivering extraoralt längs n. mandibularis (bältros).

 

Stomatit och glossit
 

Ibland ger olika läkemedelsbehandlingar upphov till en ospecifik inflammation i munslemhinnan. När detta drabbar tungan kallas det för glossit.
Läkemedel mot högt blodtryck, speciellt ACE-hämmare, har rapporterats ha denna biverkning liksom flera olika NSAID-preparat, cytostatika, antireumatika, antibiotika och trimetoprim/sulfa.
Även klorhexidin kan orsaka en stomatit beroende på deskvamation av epitelet. Hos ca 2 % av alla som sköljer med klorhexidin leder denna deskvamation till symtom i form av sveda, speciellt vid måltid.

 

277_bild4.jpg

Bild 4. Deskvamation efter behandling med ACE-hämmare.

 

Ulcerationer
 

Sårbildningar i munhålan kan ses i samband med behandling med cytostatika och immunosuppressiva läkemedel. Ulcerationer finns också rapporterat för ACE-hämmare, NSAID (speciellt indometacin) och imatinib (Glivec®).

En speciell form av sårskada har rapporterats efter spolning av rotkanaler med natriumhypoklorit (Dakins lösning), där lösningen har kommit ut i vävnaden. Detta har då orsakat kraftigt smärtande sår som sedan på ca en månad läkt utan ytterligare behandling.

 

277_bild5.jpg

Bild 5. Ulceration efter spolning av rotkanal med Dakins lösning

 

Lichenoida reaktioner
 

När vi diskuterar läkemedelsreaktioner utgör lichenoida reaktioner ett mellanting mellan stomatit och ulceration och oftast finns inslag av alla tre i samma reaktion. Det är den histopatologiska undersökningen som ger diagnosen lichenoid reaktion.
Denna typ av reaktion ses bland annat vid behandling med läkemedel mot hypertoni (ACE-hämmare och betablockerare). Antimalariamedel, NSAID och statiner kan orsaka denna typ av reaktioner.

 

277_bild6.jpg

Bild 6. Lichenoid reaktion i samband med Simvastatin®

 

Etsskador
 

Etsskador rapporteras naturligt mest för preparat som används lokalt i munhålan. Här dominerar olika varianter av munsköljningsvätskor.
Även läkemedel för systemiskt bruk kan orsaka etsskador i munhålan, vilket då vanligtvis beror på att tabletter har blivit liggande kvar och inte svalts ner som det var tänkt.
Exempel på det sistnämnda är antibiotika, ASA, NSAID, järntabletter, sulfa och bisfosfonater.

 

277_bild7.jpg

Bild 7. Etsskada av järntablett

 

Pigmentering
 

En ökad pigmentering av oral slemhinna kan ses i samband med behandling med vissa läkemedel. Antibiotika kan ge missfärgningar på tandytor, speciellt i samband med muntorrhet, en missfärgning som senare kan poleras bort.
Vissa läkemedel kan, om de ges under den tid emaljen mineraliseras, ge upphov till grava missfärgningar/mineraliseringsstörningar i emaljen. Speciellt tetracyklin är känt för att kunna ge upphov till dessa problem, och ska därför inte ges till barn under 12 års ålder.

 

277_bild8.jpg

Bild 8. Gompigmentering hos patient som medicinerar med Glivec®

 

277_bild9.jpg

Bild 9. Hårig tunga efter sköljning med klorhexidin

 

Känselstörningar
 

Vissa läkemedel har rapporterats ge upphov till störningar i sensibiliteten i munslemhinnan, både i form av parestesi och hypestesi. Här kan nämnas cytostatika (speciellt vincristin, Oncovin®), proteashämmare, labetalol (Trandate®), m fl.

Flera rapporter om känselstörningar finns också rapporterade efter injektion med lokalbedövningsmedel, men detta får ändå ses som en mycket ovanlig komplikation, och som dessutom kanske är mer relaterad till injektionsteknik (lokal skada orsakad av kanylspetsen) än en toxisk effekt av själva lokalbedövningsmedlet.
Mot bakgrund av hur många injektioner som varje dag ges med lokalbedövningsmedel i munhålan får dessa preparat anses vara väldigt säkra.

 

Osteonekroser
 

Under de senaste åren har käkbensnekroser relaterade till medicinering med bisfosfonater varit den enskilt vanligaste biverkningsrapporten, detta trots att man kan vara relativt säker på ett stort mörkertal, i sin tur orsakat av ovan nämnda brister i tandläkarens rapportering av biverkningar. Trots att denna biverkning varit känd i många år har man ännu inte kunskap om bakgrundsmekanismen. Man vet inte säkert vad som utlöser reaktionen men helt klart är att risken är ökad vid infektioner i käkbenet eller när benskadande ingrepp (t.ex. extraktioner) utförs. Det finns dock rapporter om utveckling av käkbensnekroser hos patienter med bisfosfonatbehandling, där inga benskadande ingrepp alls har utförts.
Ett tidigt begrepp för dessa nekroser var ONJ (ostenocrosis of the jaw). Under senare år har nya begrepp lanserats, som visar mer på vad det är för typ av läkemedel det handlar om som ger upphov till dessa reaktioner. ONJ används fortfarande flitigt men nya begrepp är ARONJ (antiresorptive osteonecrosis of the jaw) och MRONJ (medical related osteonecrosis of the jaw).

Alla bisfosfonatpreparat har långa halveringstider, ibland upp mot 20 år. Vid intravenös administration blir den ackumulerade dosen i benet snabbt hög. Sannolikt är det därför risken för nekrosutveckling är större efter intravenös tillförsel än efter peroral behandling.

Det finns några få rapporter om nekrosutveckling i andra ben än käkben, men käkben, och då främst alveolärt ben i mandibeln, dominerar kraftigt i rapporterna.

Käkbensnekroser är ett utmärkt exempel på där man är osäker på hur vanliga dessa förändringar är i förhållande till hur många patienter som står på bisfosfonatbehandling av något slag.
I Läkartidningen beskrevs år 2006 ett flertal fall av käkbensnekroser, alla från en och samma specialistklinik i Stockholm. I det svenska biverkningsregistret fanns vid samma tidpunkt endast hälften så många rapporterade fall och då från hela landet.
En bättre biverkningsrapportering från tandläkarkåren skulle med all sannolikhet föra kunskaperna på området framåt.

 

277_bild10.jpg

Bild 10. Osteonekros efter tablettbehandling med bisfosfonat

 

277_bild11.jpg

Bild 11. Osteonekros efter tablettbehandling med bisfosfonat
 

Bisfosfonatinducerad käkbensnekros (ONJ)



Litteratur

 

Blomgren J, Vinge E. Uppdatera kunskapen om orala läkemedelsbiverkningar. Tandläkartidningen 2012;104(1):76-79.

FASS (Farmaceutiska specialiteter i Sverige). Läkemedelsindustriföreningens Service AB, Stockholm; http://www.fass.se

Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS) 2001:12

Läkemedelsverkets föreskrifter (LVFS) 2012:14

http://www.lakemedelsverket.se

Patel V, McLeod NM, Rogers SN, Brennan PA. Bisphosfonate osteonecrosis of the jaw – a litterature review of UK policies versus international policies on bisphosfonates, risk factors and prevention. Br J Oral maxillofac Surg 2011;49(4):251-7.

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:277