Internetodontologi.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer


Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till höger på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Bisfosfonatinducerad käkbensnekros (ONJ)

Uppdaterad: 2017-05-30
Övertandläk Spec i käkkirurgi, Med dr Carina Cardemil, Käkkirurgiska kliniken /Universitetssjukhuset Linköping

Granskad av: Professor övertandläkare  Anders Holmlund, Avd för Käkkirurgi, Odontologiska Institutionen /Karolinska institutet, Huddinge

  • Kommentera innehållet i faktabladet.
  • Den här faktabladet har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här faktabladet har ingen video som anknyter till ämnet.
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet





Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se


BAKGRUND

 

Käkbensnekros orsakad av behandling med bisfosfonater är sedan över ett decenium en känd läkemedelsbiverkan. En mycket vanlig benämning i litteraturen är ONJ (OsteoNecrosis of the Jaw).
Bisfosfonater och andra typer av antiresorptiva läkemedel används för att behandla olika typer av skelettala sjukdomstillstånd; multipelt myelom, skelettmetastaser från bröst-, prostata- och njurcancer, Paget's sjukdom samt osteoporos. Bisfosfonater ackumuleras i benvävnaden och med tiden nås höga koncentrationer i skelettet. Bisfosfonaterna hämmar rekrytering av de benresorberande cellerna, osteoklasterna, samt har en negativ påverkan på deras funktion och livslängd. Detta leder till en hämmad benresorption i skelettet och så småningom en minskad benremodellering.

På senare tid har även osteonekros i käkbenet diagnostiserats hos patienter som behandlas med en annan typ av antiresorptivt läkemedel; denosumab, en monoklonal antikropp mot den osteoklastdrivande cytokinen RANKL. Det läkemedlet ges i injektionsform både för behandling av osteoporos och mot skelettmetastaser. Här är dock effekten av preparatet reversibel och det är därför sannolikt att påverkan på osteoklasterna avtar relativt snabbt vid utsättning av läkemedlet, till skillnad från bisfosfonaterna.
Andra läkemedel som också förekommer också i rapporteringen av osteonekros i käkben är tyrosinkinashämmande preparat vilka används vid behandling av en rad mjukdelstumörer då de hämmar tillväxt av tumörer, kärlnybildning och metastasering.

 

Definition
 

Följande 3 kriterier ska uppfyllas:
 

  • tidigare eller pågående bisfosfonatbehandling (alternativt denosumab, tyrosinkinashämmare)
  • blottat nekrotiskt ben i käkbensregionen mer än 8 veckor
  • ingen tidigare strålbehandling av käkarna


Incidens
 

Vid intravenöst givna bisfosfonater har man funnit en kumulativ incidens på 0,8 - 12 %. Vid behandling med orala bisfosfonater, d v s behandling i tablettform, rapporteras en incidens på 0,01 - 0,04 %. Dessa siffror stämmer relativt väl med en nyligen gjord meta-analys där en genomsökning av publicerade fall mellan 2003 till 2010 sammanställdes. Dock föreligger det med största sannolikhet en underrapportering, framförallt gällande patienter som behandlas med bisfosfonater i tablettform p g a exempelvis osteoporos.
I en nyligen publicerad svensk studie fann man att incidensen av ONJ var 67 respektive 69 fall per 100 000 patientår under 2007 och 2008 hos patienter behandlade med perorala bisfosfonater.

 

ORSAKER OCH RISKFAKTORER
 

Ett flertal teorier kring förklaringen till varför ONJ uppstår har lagts fram. Bland dessa finns läkemedlens eventuella cytotoxiska effekter på fibroblaster, osteocyter och makrofager, men även nedreglerad kärlnybildning.
Den idag mest accepterade förklaringen är att det föreligger en kraftigt nedreglerad benremodellering i käkarna som normalt har en mycket hög remodelleringshastighet i det alveolära benet.
Mikrosprickor uppstår i sklerotiskt ben, vilket anses utgöra en ökad risk för infektion vid tandextraktioner och annan dentoalveolär kirurgi.
De två största riskfaktorerna är intravenös bisfosfonatbehandling och dentoalveolära ingrepp.

Förebyggande arbete med tandläkarundersökning och sanerande behandling innan insättande av intravenös bisfosfonatbehandling har visat sig minska risken för utveckling av ONJ.

 

Läkemedelsrelaterade riskfaktorer:

Epidemiologiska studier har visat ett övertygande, men dock omständighetsberoende, samband mellan intravenöst givna bisfosfonatpreparat i hög dos och käkbensnekros hos patienter med malign sjukdom. Man har vidare observerat ökad risk för utveckling av käkbensnekros vid längre tids exponering för bisfosfonater. Risken för att utveckla ONJ i samband med perorala bisfosfonater i låg dos är liten, men tycks öka vid behandling som pågår under en längre tid. Denna tid kan förkortas om samtidig behandling med t ex kortikosteroider pågår.

Det är idag tveksamt om utsättning av bisfosfonatbehandling några månader innan ingrepp i käkbenet har någon effekt på risken att utveckla ONJ, ej heller om det har betydelse för utläkning av en redan manifest nekros. Vid diskussion om utsättning av preparat för att förebygga ONJ ska specialist i käkkirurgi konsulteras och ingen utsättning bör ske utan kontakt med ansvarig läkare.
Det föreligger även en positiv korrelation mellan bisfosfonaters potens och risken för att utveckla käkbensnekros.
Zoledronsyra är idag den mest potenta bisfosfonaten och används för intravenös behandling av tumörrelaterade tillstånd i skelettet, samt även för behandling av osteoporos. Andra bisfosfonatpreparat som idag används för intravenös behandling har en betydligt högre potens än de preparat som ges i tablettform.

 

ATC-klassificering av läkemedel som kan ge käkbensnekros som biverkan:
 

M05BA01 Etidronat
M05BA02 Klodronat (Bonefos)
M05BA03 Pamidronat (Pamidronat,
Pamidronatdinatrium, Pamifos)
M05BA04 Alendronsyra (Alenat, Alendronat, Fosamax)
M05BA05 Tiludronsyra
M05BA06 Ibandronat (Ibandronat, Ibandronate, Ibandronic acid)
M05BA07 Risedronsyra (Optinate Septimum, Risedronat, Risedronate)
M05BA08 Zoledronsyra (Aclasta, Zoledronic acid, Zoledronsyra, Zometa)
M05BB01 Etidronsyra och kalcium, sekvenspreparat
M05BB02 Risedronsyra och kalcium, sekvenspreparat
M05BB03 Alendronsyra och kolekalciferol (Fosavance)
M05BB04 Risedronsyra, kalcium och kolekalciferol, sekvenspreparat
M05BX04 Denosumab (Prolia, XGEVA)
L01XC07 Bevacizumab (Avastin)
L01XE04 Sunitinib (SUTENT)
L01XE05 Sorafenib (Nexavar)
L01XE01 Imatinib (Glivec)
L01XE02 Gefitinib (IRESSA)
L01XE03 Erlotinib Tarceva
L01XE26 Cabozantinib Cometriq
 




Lokala riskfaktorer

ONJ förekommer oftare i mandibel än i maxilla.
En av de vanligaste orsakerna till käkbensnekros är att någon typ av dentoalveolärt kirurgiskt ingrepp har utförts, t ex tandextraktioner, fixturinstallation, apikalkirurgi och parodontalkirurgi.
Parodontit, dentala abscesser samt skavsår från tandproteser kan ibland ge upphov till käkbensnekros hos patienter som behandlats med bisfosfonater.

 

Systemiska riskfaktorer

Vissa systemiska sjukdomar har visat sig ha ett samband med en ökad risk att uveckla ONJ t ex obesitas, diabetes, lågt blodvärde (Hb) samt njursjukdom som kräver dialysbehandling.
Utöver detta föreligger en ökad risk vid rökning samt annan pågående läkemedelsbehandling med cytostatika och kortikosteroider.

 

Demografiska riskfaktorer

Hög ålder har rapporterats öka risken för ONJ.

 

Genetiska riskfaktorer

Ett samband mellan variationer i genuppsättningen och utvecklad ONJ har observerats i patientgrupper som behandlats med intravenöst givna bisfosfonatpreparat. Detta rör sig dock om ett fåtal studier varför fler omfattande prospektiva studier är nödvändiga.


 

SYMTOM OCH KLINISKA FYND
 

I ett flertal fall upplever patienten inte några uttalade besvär. Sekundärt kan dock infektion, sekvestrering och patologiska frakturer leda till smärta och svåra besvär. Kliniskt karakteriseras tillståndet av exponerat käkben som inte läker ut vid behandling mot osteomyelit.
 

Kliniska fynd:
 

  • Blottat käkben
  • Rodnad och svullnad i samband med infektion
  • Bensekvestrering
  • Känselbortfall
  • Mobila tänder
  • Infektion kring tandimplantat
  • Oro-antral fistel
  • Patologisk fraktur
283_ONJ_molar_area_150120.jpg

Bild 1. Patient med osteonekros som behandlats med alendronat i >3 år.
(A) Ett mindre område av exponerat käkben kan ses i molarområdet på vänster sida i underkäken.
(B) CBCT-bild som visar hur lesionen breder ut sig nedanför det alveolära benet.


 



DIFFERENTIALDIAGNOSER
 

  • Osteomyelit
  • Malignitet



UTREDNING
 

Anamnes
 

En noggrann anamnes gällande patientens hälsotillstånd, läkemedelsintag (duration och dosering) är mycket viktig för att ställa diagnos och för att bedöma vilken typ av behandling som är lämplig.

 

Radiologisk utredning
 

Vid misstanke om ONJ ska remiss till specialist i käkkirurgi skrivas.
Det finns rapporter om patienter som initialt diagnostiserats med käkbensnekroser som senare visat sig vara metastaser orsakade av patientens grundsjukdom.
Det kan vid tveksamma fall vara lämpligt att ta biopsi i området, och detta ska göras på specialistklinik. I samband med infektioner görs även mikrobiologisk provtagning för att säkerställa rätt val av antibiotika.

 

Klassificering
 

ONJ-patienter kan klassificeras enligt fem olika stadium, med tillhörande klinisk bild:
 


Riskpatienter -Patienter utan klinisk synliga benblottor som har behandlats med bisfosfonater.
0 -Inga kliniska tecken till nekrotiskt ben, ospecifika kliniska symtom
1 -Blottat nekrotiskt ben hos patienter utan kliniska symtom som ej har några tecken till infektion.
2 -Blottat och nekrotiskt ben som kan associeras till infektion p g a smärta och erytem i området för exponerat ben med eller utan purulent dränage.
3 -Blottat och nekrotiskt ben hos patienter med smärta och infektion samt en eller flera av följande: blottat och nekrotiskt ben som sträcker sig bortom det alveolära benet, patologisk fraktur, extraoral fistel, oroantral/oronasal fistel eller osteolys till mandibelbasen eller sinusgolvet

Källa: AAOMS position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws-2009 update.


 

BEHANDLING OCH UPPFÖLJNING
 

Förebyggande arbete med tandläkarundersökning och sanerande behandling innan insättande av bisfosfonatbehandling/antiresorptiv behandling i hög dos hos patienter med malign sjukdom har visat sig minska risken för utveckling av ONJ.

 


Patienter som ska påbörja med intravenösa injektioner av bisfosfonatpreparat/antiresorptiva läkemedel i hög dos hos patienter med malign sjukdom
 

  • Klinisk och radiologisk undersökning av tänder och käkar
  • Diskussion med ansvarig läkare kring behandling
  • Förebyggande extraktion av tänder som ej kan behandlas konservativt och med dålig prognos utförs innan bisfosfonatbehandling påbörjas
  • Endodonti vid periapikala infektioner kan vara att föredra framför extraktion
  • Hos protesbärare är det av vikt att se till att decubitus ej uppstår
  • Förebyggande behandling (karies, parodontit) hos tandhygienist
  • Information om egenvård och instruktion till patienterna
  • Individuellt anpassad uppföljning


Patienter som behandlas med intravenösa injektioner av bisfosfonatpreparat/antiresorptiva läkemedel i hög dos hos patienter med malign sjukdom
 

  • Undvik kirurgiska ingrepp
  • Nödvändiga invasiva ingrepp ska ske på käkkirugisk klinik. Individuell bedömning görs om antibiotikaprofylax innan dentoalveolära kirurgiska ingrepp är nödvändig.
  • Upprätthållande av god oral hälsa
  • Individuellt anpassad uppföljning
  • Vid tveksamhet, konsultera specialist i käkkirurgi alternativt sjukhustandläkare.

Patienter som ska påbörja behandling med bisfosfonatpreparat/antiresorptiva läkemedel i låg dos (osteoporosbehandling)
 

Patienterna bör informeras om att det föreligger en mycket liten risk (1/10 000) för utveckling av nekros i käkbenet. Patienterna rekommenderas att upprätthålla en god oral hälsa.
 


Patienter som behandlas med bisfosfonatpreparat/antiresorptiva läkemedel i låg dos (osteoporosbehandling)
 

Behandling under kortare tid med bisfosfonater/antiresorptiva läkemedel och utan andra komplicerande riskfaktorer:
 

Behandling hos tandläkare eller tandhygienist kan utföras utan restriktioner. Patienterna bör dock informeras om att det föreligger en mycket liten risk (1/10000) för läkningskomplikationer efter kirurgiska ingrepp i käkbenet. Patienterna rekommenderas att upprätthålla en god oral hälsa.

 

Behandling under längre tid med bisfosfonater/antiresorptiva läkemedel och andra riskfaktorer:
 

Patienterna bör informeras om att det föreligger en mycket liten risk (1/10 000) för utveckling av nekros i käkbenet. Remiss till sjukhustandläkare alternativt specialist i käkkirurgi bör skrivas vid behov av tandextraktioner eller annat kirurgiskt ingrepp i munhåla. I samband med extraktioner ska sårområdet täckas med en passiv mjukvävnadslambå. Skonsam kirurgi bör eftersträvas. Uppföljning sker i samband med suturborttagning ca 14 dagar postoperativt. Ytterligare kontroll av mjukvävnadsläkning bör ske efter en månad. Avslutande kontroll och röntgenundersökning av området görs efter 6 månader.
Patienterna rekommenderas att upprätthålla en god oral hälsa och följas regelbundet vid revisonsundersökningar. Behandlande tandläkare ska alltid ta kontakt med osteoporosansvarig läkare för konsultation om det föreligger frågeställningar kring fortsatt osteoporosbehandling. Det är av största vikt att patienter inte slutar med sin osteoporosbehandling på felaktiga grunder.

 

Vid utvecklad käkbensnekros:
 

Remiss ska skrivas till käkkirurgisk specialistklinik. Kontakt med behandlande läkare bör tas för att informera om läkemedelsbiverkning. Rapportering till Läkemedelsverkets biverkningsenhet ska göras:
 

http://www.lakemedelsverket.se/rapportera

Behandlingsmål bör vara att eliminera smärta, kontrollera infektion i mjuk- och hårdvävnad samt att minimera progression eller förekomst av käkbensnekros.
Områden med nekrotiskt ben som är en konstant källa till mjukvävnadsirritation bör avlägsnas och rekontureras utan exposition av ytterligare ben.
Lösa sekvestrar bör avlägsnas utan att exponera icke involverat ben.
Extraktion av symtomatiska tänder inom exponerat nekrotiskt ben bör övervägas då det förefaller osannolikt att extraktionen kommer att förvärra den nekrotiska processen.
Övrig elektiv dentoalveolär kirurgi bör undvikas i denna patientgrupp.
Symtomatiska patienter med omfattande käkbensnekroser kan behöva resektion, rekonstruktionsplatta eller obturator. Hos patienter med rimlig förväntad överlevnad (med tanke på bakomliggande malign sjukdom) kan man överväga mikrovaskulär vävnadsrekonstrukton efter omfattande resektion av det påverkade området.
Direktrekonstruktion med fria vaskulariserade lambåer har i nyligen gjorda fall-studier visat acceptabla resultat efter kirurgi på patienter med stadium 2 och stadium 3-sjukdom. Det bör dock påpekas att mycket få fall är aktuella för omfattande rekonstruktion då de allra flesta av de patienter som drabbats av omfattande käkbensnekros har ett generellt svagt hälsotillstånd som inte tillåter en längre tids kirurgi.


 

ICD-10
 

M87.1: Osteonekros orsakad av läkemedel
K10.2 Inflammatoriska tillstånd i käkarna


 

Referenser
 

Ruggiero SL, Dodson TB, Assael LA, Landesberg R, Marx RE, Mehrotra B; American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws-2009 update.
J Oral Maxillofac Surg. 2009 May;67(5 Suppl):2-12.

Ulmner M, Jarnbring F, Törring O. Osteonecrosis of the jaw in Sweden associated with the oral use of bisphosphonate. J Oral Maxillofac Surg. 2014 Jan;72(1):76-82.

Herlofson BB, K Loke, G Store.
Orala komplikationer vid modern cancerbehandling.
Tandläkartidningen 2012, 104 (3).

Lerner UH, Mellström D.
Behandlingsprinciper för olika läkemedel vid osteoporos.
Tandläkartidningen 2012, 104 (11).

Kühl S, Walter C, Acham S, Pfeffer R, Lambrecht JT.
Bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaws-a review.
Oral Oncol. 2012 Oct;48(10):938-47.

Campisi G, Fedele S, Fusco V, Pizzo G, Di Fede O, Bedogni A.
Epidemiology, clinical manifestations, risk reduction and treatment strategies of jaw osteonecrosis in cancer patients exposed to antiresorptive agents.
Future Oncol. 2014 Feb;10(2):257-75.

Vercruysse H Jr, Backer TD, Mommaerts MY.
Outcomes of osseous free flap reconstruction in stage III bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw: Systematic review and a new case series.
J Craniomaxillofac Surg. 20142014Jul;42(5):377-86.

Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården – ny rekommendation. Information från Läkemedelsverket 2012;23(5):22–35.

Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården. Information från Läkemedelsverket 2014;25(1):19–30.

Larsson Wexell C, Brokstad Herlofson B, Norholt SE, Cardemil C, Schiodt M.
Läkemedelsrelaterad osteonekros i käkarna, del 1.
Tandläkartidningen 2015, 12.
 

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:283