Internetodontologi.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer


Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till höger på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Bilddiagnostik vid orofacial smärta och käkfunktionsstörning

Uppdaterad: 2017-08-26
Professor emeritus Arne Petersson,  /

Granskad av: Övertandläk, DDS, PhD Leif Kullman, Institutionen för Odontologi/Karolinska Institutet

  • Kommentera innehållet i faktabladet.
  • Den här faktabladet har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här faktabladet har ingen video som anknyter till ämnet.
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet





Annonsören har inte något inflytande på innehållet i Internetmedicin.se


BAKGRUND
 

De vanligaste orsakerna till smärta i ansiktsregionen är inflammationer i pulpa och käkben, samt käkfunktionsstörning (temporomandibulär dysfunktion – TMD). Anamnes och klinisk undersökning är basala vid diagnostik av smärttillstånd (se kapitel Bettfysiologi och Endodonti), men ibland är det nödvändigt med en kompletterande röntgenundersökning för att kunna ställa en diagnos. Röntgenundersökningen måste alltid baseras på kliniska fynd och det ska finnas en tydlig frågeställning.


 

Olka bildgivande metoder
 

De vanligaste röntgenmetoderna som används vid smärtdiagnostik är intraorala röntgenbilder och panoramaröntgen. Det har under senare tid utvecklats en tredimensionell röntgenmetod som benämns Cone Beam Computed Tomography (CBCT). CBCT är i stort jämförbar med datortomografi (DT), men metoden ger oftast en lägre stråldos.
CBCT och DT används i huvudsak vid hårdvävnadsdiagnostik, men om frågeställningen gäller mjukvävnad kan magnetresonanstomografi (MRT) ge bättre information. CBCT, DT och MRT används av specialist i Odontologisk radiologi och kräver en remiss. CBCT och DT använder röntgenstrålning med de eventuella risker som förknippas med joniserande strålning, medan MRT grundas på radiovågor och magnetfält utan kända hälsorisker. Patienten måste emellertid fylla i ett frågeformulär innan undersökningen för att bedöma om det finns någon kontraindikation för undersökningen.

 

Tandsmärta
 

Bitewingundersökning används för registrering av karies och periapikala röntgenbilder för diagnostik av benvävnad. Panoramaröntgen kan vara indicerad då smärttillståndet är oklart och en översiktsbild önskas.
Röntgendiagnostik ger en betydande underregistrering av karies i dentin (SBU-rapport 188).
Det finns även en stor risk för underdiagnostik vid diagnostik av benvävnadsförändringar med periapikala röntgenbilder och en mycket stor risk för underdiagnostik vid panoramaröntgen (SBU-rapport 203). Risken för överdiagnostik är däremot liten.
CBCT har en högre diagnostisk tillförlitlighet jämfört med periapikala röntgenbilder vid diagnostik av periapikala förändringar (Kanagasingam et al. 2016). Vid oklara kliniska och radiologiska fynd kan därför CBCT övervägas vid diagnostik av periapikala förändringar (http://www.sedentexct.eu/).
Bild 1a-c visar periapikal röntgenbild, panoramaröntgen och CBCT hos en patient med oklar smärta i höger överkäke, där en periapikal bendestruktion tydligt ses vid CBCT i regio 17, medan de konventionella bilderna ger oklar information.

Röntgenundersökning har ingen möjlighet att skilja mellan olika former av inflammatoriska förändringar i periapikal benvävnad inklusive cystabildning och ärrvävnadsläkning. Vidare kan en röntgenundersökning inte ge tillförlitliga upplysningar om pulpans status (SBU-rapport 2013).

 

345_OPG2.jpg

Bild 1a. Panoramaröntgen ger dålig information om benvävnaden periapikalt 17.

 

345_PA.jpg

Bild 1b. Även intraoral röntgenbild ger oklar information om benvävnaden periapikalt 17.

 

345_CBCT.jpg

Bild 1c. CBCT visar en tydlig periapikal bendestruktion buckalt (pil)


 

I sällsynta fall med tandsmärta där ingen säker diagnos kan ställas med hjälp av klinisk undersökning och röntgenundersökning (s k atypisk tandsmärta) kan MRT ge vägledning om smärtan är av inflammatoriskt ursprung (Pigg et al. 2014).

 

Se faktablad "Atypisk odontalgi (idiopatisk/neuropatisk tandsmärta)"

Käkfunktionsstörning
 

Begreppet temporomandibular disorderstemporomandibulär dysfunktion – TMD används ofta i detta sammanhang. Det finns en internationell grupp av specialister som gett ut riktlinjer för diagnostik av TMD. Den senaste versionen av ”Diagnostic criteria for temporomandibular disorders - DC/TMD” beskriver 37 olika TMD-tillstånd (Peck et al. 2014). I detta faktablad kommer endast de vanligaste tillstånden att behandlas.
Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur är det vanligaste smärttillståndet i ansiktsregionen och detta tillstånd är beskrivet i faktabladet:
 

Smärta och funktionsstörning i käkmuskulatur

Det finns inga indikationer för bilddiagnostik vid käkmuskelsmärta.

 

Diskdisplacering
 

Diskdisplacering förekommer med och utan återgång av käkledsdisken.
Diskdisplacering med återgång (knäppning/upphakning) föranleder sällan någon bilddiagnostik utom i de fall då konventionell behandling inte ger resultat och diagnosen är oklar.
Diskdisplacering utan återgång kan diagnostiseras kliniskt med relativt stor säkerhet och bilddiagnostik krävs endast i de fall där diagnosen måste säkerställas eller omvärderas, vilket ofta krävs när ett kirurgiskt ingrepp planeras.

Diskdisplacering kan diagnostiseras med hjälp av MRT. Metoden har en hög diagnostisk säkerhet, men är dyrbar och kräver remiss till en röntgenavdelning. Det är därför lämpligt att patienten utreds av specialist i bettfysiologi eller käkkirurgi, som vid behov kan sända remiss till röntgenavdelning för MRT av käkleden.
Bild 2 visar MRT av käkleden vid diskdisplacering utan återgång.

 

345_MRT.jpg

Bild 2. MRT av vänster käkled. Den vänstra bilden visar att käkledsdisken är displacerad anteriort om caput vid sammanbitning och den högra bilden visar att disken ligger kvar i det displacerade läget vid gapning.


 

Degenerativ ledsjukdom
 

Degenerativ ledsjukdom ger långsamt fortskridande ledförändringar med både vävnadsförlust (erosioner) och nybildning av ben (osteofyter).
I Sverige används begreppet artros och käkledsartros kan förekomma med eller utan symtom. Diagnosen är i första hand klinisk och röntgenundersökning kan bli indicerad först om diagnosen behöver omprövas. Röntgenundersökning utförs med CBCT eller DT då benvävnadsförändringar i form av subchondrala cystor, erosioner, skleros och osteofyter kan ses (Bild 3a-b). Förändringarnas omfattning speglar inte symtomens allvarlighetsgrad och artrosförändringar i käkleden förekommer även hos individer utan symtom (Bakke et al. 2014).
 

345_Bild3a.jpg

Bild 3a. CBCT av käkled med artrosförändringar visar erosioner på caput.

 

345_Bild3b.jpg

Bild 3b. CBCT av käkled med artrosförändringar visar en subchondral cysta, skleros och osteofyt.


 

Artrit
 

Det finns många olika typer av artrit som kan drabba käkleden, exempelvis reumatoid artrit, juvenil idiopatisk artrit, psoriasisartrit, gikt och infektiös artrit. De ger alla någon form av vävnadsdestruktion.
Reumatoid artrit drabbar knappt 1 % av den svenska befolkningen, oftast kvinnor. Den inflammatoriska processen angriper vävnaderna i leden och ger smärta. Diagnosen ställs med hjälp av anamnes, kliniska fynd och reumatologiska tester. Röntgenundersökning behöver inte visa några benvävnadsförändringar i sjukdomens tidiga skede. När sjukdomen har progredierat visar CBCT och DT förändringar motsvarande de man ser vid artros, men de resorptiva processerna dominerar med stora erosiva förändringar (Bild 4). MRT kan påvisa inflammatoriska förändringar tidigare än CBCT och DT. Vid misstanke om artrit kan bilddiagnostik vara indicerad för att få en uppfattning om graden av destruktion och för att följa behandlingspåverkan.

 

345_artrit.jpg

Bild 4. CBCT av käkled med omfattande erosiva förändringar hos en patient med reumatoid artrit.


 

Frakturer
 

Vid misstanke om fraktur i käkleden är röntgenundersökning alltid indicerad. Panoramaröntgen kan vara en bra översiktbild, men den är ibland svårtolkad och behöver ofta kompletteras med CBCT eller DT (Bild 5).

 

345_OPOGPGG.jpg

Bild 5. Panoramabild (bild till höger) som visar en möjlig collumfraktur i höger käkled. CBCT-undersökning bekräftar frakturen och en kraftig felställning ses av caputfragmentet.



 

Sammanfattning

 

  • Vid misstanke om tandsmärta är bitewingundersökning, periapikala röntgenbilder och eventuellt panoramaröntgen de primära alternativen till röntgenundersökning. Vid oklar bild av benvävnaden kan CBCT ge bättre information än periapikala röntgenbilder om det finns en bendestruktion.
  • Vid käkfunktionsstörning och misstanke om diskdisplacering kan diagnosen säkerställas med hjälp av MRT. Denna undersökning bör endast användas om konventionell behandling inte gett resultat och annan behandling överväges.
  • Misstanke om artros leder inte till röntgenundersökning, såvida behandlingen inte gett resultat och diagnosen behöver omprövas.
  • Hårdvävnadsförändringar ses bäst med CBCT eller DT.
  • Vid systemsjukdomar och misstanke om fraktur bör röntgenundersökning alltid utföras. Vidare måste misstanke om tumörer i käkleden alltid undersökas, men lyckligtvis är tumörer i käkleden mycket sällsynta.




Referenser


SBU-rapport 188. Karies-diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling. 2007

SBU-rapport 203. Rotfyllning. 2010

Kanagasingam S, Mannoci F, Lim CX, Yong CP, Patel S. Diagnostic accuracy of periapical radiography and cone beam computed tomography in detecting apical periodontitis using histopathological findings as a reference standard. Int Endod J, Accepted article, doi 10.1111/iej.12650.

SEDENTEXCT Guidelines. http://www.sedentexct.eu

Pigg M, List T, Abul-Kasim K, Maly P, Petersson A. A comparative analysis of magnetic resonance imaging and radiographic examinations of patients with atypical odontalgia. J Oral & Facial Pain and Headache. 2014;28:233-42.

Peck CC, Goulet J-P, Lobbezoo F, Schiffman EL, Alstergren P, Anderson GC, De Leeuw R, Jensen R, Michelotti A, Ohrbach R, Petersson A, List T. Expanding the taxonomy of the diagnostic criteria for temporomandibular disorders. J Oral Rehabil, 2014;41:2-23.

Bakke M, Petersson A, Wiese M, Svanholt P, Sonnesen L. Bony deviations revealed by cone beam computed tomography of the temporomandibular joint in subjects without ongoing pain. J Oral & Facial Pain and Headache. 2014;28:331-7.

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:345