Internetodontologi.se använder cookies för att kunna erbjuda en så bra tjänst som möjligt. Läs mer


Den här sidan kan inte skrivas ut på vanligt sätt.
Använd istället knappen Skriv ut längst upp till höger på sidan.

Registrerade användare har fri tillgång till utskriftsfunktionen.

Så här registrerar du dig och skriver ut:
1. Registrera dig (kostnadsfritt). Klicka på knappen Logga in uppe
till höger på sidan och följ instruktionerna.
2. Ditt lösenord skickas till din e-postadress.
3. Logga in.
4. Gå till önskad behandlingsöversikt.
5. Klicka på knappen "Skriv ut" längst upp till höger på sidan.
6. Ett nytt fönster öppnas. Klicka på knappen 'Gå vidare'.
7. Utskriftsdialogen visas, klicka på Skriv ut.





Sömnapné hos barn - ur ett odontologiskt perspektiv

Uppdaterad: 2016-10-16
Universitetslektor  Marie Marklund, Odontologi /Umeå Universitet

Granskad av: Professor Christina Stecksén-Blicks, Pedodonti/Institutionen för odontologi

  • Kommentera innehållet i faktabladet.
  • Den här faktabladet har ingen patientbroschyr som anknyter till ämnet.
  • Den här faktabladet har ingen video som anknyter till ämnet.
  • Utskriftsvänlig version av faktabladet






BAKGRUND
 

Andningsstörningar under sömnen i form av snarkningar och sömnapnéer är väl beskrivna hos vuxna, men förekommer också relativt ofta hos barn och ungdomar. Dessa symtom utgör inget distinkt sjukdomstillstånd, utan är snarare tecken på dysfunktion i den övre luftvägen som kan ha många orsaker. Barn och ungdomar skiljer sig delvis mot vuxna när det gäller orsaker, symtom, diagnostik och behandling av snarkning och sömnapné. Dessutom innebär fortsatt växt och utveckling hos unga individer att speciella hänsynstaganden måste tas vid val av behandling.


 

DIAGNOSTIK
 

  • Vanemässig snarkning anses förekomma om symtomet noterats oftare än 3 nätter per vecka
  • Obstruktiv sömnapné (OSA) diagnostiseras i en sömnapnéutredning enligt speciella kriterier




SÖMNAPNÉUTREDNING
 

Barn med misstänkt sömnapné utreds i en sömnapnéutredning inneliggande på sjukhus eller i hemmet. Mätningarna kan utföras med polysomnografi (PSG) som bland annat registrerar andningsstopp, syremättnad i blod, kroppsposition och sömnstadier eller med en enklare metod, polygrafi (PG), där inte sömnmätningen ingår.

Andningsstörningar under sömn indelas i partiella andningsstopp (hypopnéer) och totala sådana (apnéer). Antalet apnéer och hypopnéer under en natts sömn räknas samman och divideras med antalet sömntimmar, vilket ger ett apné-hypopnéindex (AHI). Exakta definitioner på andningsstörningar under sömnen skiljer sig något mellan vuxna och barn. Till exempel definieras en apné hos ett barn som ett andningsstopp som varar minst två andetag medan det hos den vuxne krävs 10 sekunder eller mer. Sömnapnéutredningar på barn är idag mindre tillgängliga än de är för vuxna.


 

EPIDEMIOLOGI
 

Vanemässig snarkning beräknas förekomma hos cirka 8 % av barn och ungdomar enligt en ny översiktsartikel.
Prevalensen av obstruktiv sömnapné är beräknad till 1-4 % i samma åldersgrupp. Barn mellan 2 och 8 år är mest drabbade av sömnapné, vilket anses bero på en diskrepans mellan storleken av den lymfatiska vävnaden och den tillgängliga platsen i andningsvägen. En uppföljning av barn med sömnapné visade dock att många hade förbättrats eller blivit helt återställda vid förnyad kontroll med sömnapnéutredning i ungdomsåren.

Ökad risk för att sömnapnéerna ska kvarstå över tid ses hos:
 

  • pojkar
  • svårare sjuka
  • feta, framförallt vid bukfetma



ORSAKER OCH KLINISKA FYND
 

Uppgifter ur anamnesen och olika kliniska undersökningsfynd har associerats till förekomst av sömnapné.
Dessa karakteristika liknar delvis de som har identifierats hos vuxna med sömnapné:
 

  • Prematur födsel
  • Föräldrar med sömnapné eller som har genomgått tonsillektomi i barnaåren
  • Tonsillhypertrofi
  • Allergisk rinit
  • Fetma
  • Kraniofaciala avvikelser, t ex retrognati, postnormalt bett
  • Neuromuskulära sjukdomar t ex Duchennes muskeldystrofi
  • Andra tillstånd t ex akondroplasi, Chiaris syndrom, Downs syndrom



SYMTOM PÅ SÖMNAPNÉ
 

  • Snarkning, observerade apnéer
  • Orolig sömn
  • Hyperaktivitet under dagen
  • Dagtrötthet
  • Enures
  • Minskad livskvalitet



EXEMPEL PÅ KONSEKVENSER AV OBEHANDLAD SÖMNAPNÉ
 

  • Försämrad kognition och inlärning i skolan
  • Förhöjt blodtryck
  • Försämrad somatisk växt



INDIKATIONER FÖR BEHANDLING
 

Barn med fler än 5 andningsstopp per timme sömn (AHI >5) bör alltid behandlas. Obstruktiv sömnapné med färre andningsstopp (1≤ AHI ≤5) behandlas framförallt i samband med andra risk- eller sjukdomstillstånd, t ex hjärt-kärlsjukdom eller vid enures. De mer exakta behandlingsindikationerna kan dock variera. Behandlingsbehovet för barn med vanemässig snarkning är idag otillräckligt utrett.


 

BEHANDLING
 

Det finns idag ett flertal behandlingar för barn med sömnapné. Behandlingen rekommenderas följa en stegvis plan med hänsyn till individuella etiologiska faktorer:
 

  • Viktnedgång
  • Kortikosteroider
  • Adenotonsillektomi eller annan liknande kirurgi
  • Ortodontiska metoder
  • CPAP
  • Kraniofacial kirurgi
  • Trakeostomi



ORTODONTISKA BEHANDLINGSMETODER

 

Vissa morfologiska karakteristika hos käkar och bett har associerats till förekomst av sömnapné:
 

  • Liten, smal maxilla, högt gomvalv, korsbett
  • Liten, bakåtsvängd (medsols) underkäke, postnormalt bett
  • Stor undre ansiktshöjd, öppet bett


Barn med sömnapné som har avvikelser i bett, käkar och ansiktsskelett kan ha nytta av ortodontisk behandling med chans till minskade sömnapnéer och symtom samt förbättrad livskvalitet.
De ortodontiska behandlingarna syftar till att ge mer plats i andningsvägen genom att vidga en smal överkäke och eliminera korsbett och/eller att stimulera underkäkens tillväxt anteriort.

Då det finns tecken på att en förbättrad andningsväg kan leda till normaliserad käkväxt, finns skäl att utföra behandlingen relativt tidigt under tillväxten. Behandlingsstudierna har vanligen inkluderat barn mellan 6 och 10 års ålder.

Det är otillräckligt undersökt om ortodontiska behandlingsmetoder inverkar positivt på konsekvenserna av obehandlad sömnapné, t ex kognition, hjärt-kärlfunktion och somatisk utveckling.


 



Behandling av överkäken
 

Apparatur

En suturvidgare (Bild 1), som förekommer i flera olika utföranden, är en styv apparatur som fixeras mot överkäkständerna och har en skruv i medellinjen som syftar till att vidga överkäken i gomsuturen. Skruven aktiveras dagligen tills planerad breddning av käken har uppnåtts. Behandlingen går relativt snabbt där den aktiva delen av behandlingen tar några veckor upp till en månad beroende på behandlingsbehovet. Därefter säkerställs resultatet genom att apparaturen bibehålls ett halvt till ett år så att vävnaderna hinner läka och käkarna konsolideras i det nya läget.

 

351_aseeee.jpg

Bild 1 - suturvidgare

 

Morfologiska effekter

Tandbågen, överkäken och näspassagen vidgas av suturvidgaren. Dessutom ändras tungans position framåt-uppåt, vilket anses inverka positivt på andningsvägen och fortsatt käkväxt.
En vidgning av överkäkstandbågen leder även till att underkäkstandbågen delvis följer med och breddas.


 

Effekter på OSA

Studier har visat positiva effekter på andningsstopp av behandling med suturvidgning. Barn med sömnapné som har behandlats med suturvidgare har mer än halverat andningsstoppen och ofta normaliserat AHI.

Förekomst av förstorade tonsiller kan inverka negativt på behandlingsresultatet. Det var endast barn utan tonsillförstoring eller med endast lätt sådan som erhöll tillfredsställande resultat enligt en studie. Det har även noterats att tonsillerna syns mindre vid inspektion efter en vidgning av överkäken, sannolikt för att de får mer plats. En kombinationsbehandling med både suturvidgning och kirurgisk åtgärd i form av adenotonsillektomi kan därför vara indicerad. En randomiserad studie påvisade ofullständig effekt av varje enskild metod, medan eliminering av sömnapnéerna erhölls när båda metoderna användes.

Den positiva effekten på sömnapnéer av suturvidgning har visats bestå vid uppföljning efter 3 år och ända upp till 12 år i en annan studie. Symtomen vid sömnapné, t ex snarkning, orolig sömn, skolproblem och dagtrötthet minskar i omfattning, vissa även på längre sikt.


 

Behandling av underkäken
 

Apparatur

Aktivatorer har länge använts för att behandla postnormala bett hos växande individer. Apparaturen finns i en mängd olika utföranden och har utvärderats i många studier beträffande effekter på tänder och käkar. Med underkäksframhållning nattetid med hjälp av en aktivator kommer bettet gradvis att förändras mot mer normala förhållanden. Krafter uppstår mot käkar och tänder när underkäken strävar mot att återgå till det tidigare läget. På så sätt formas bettet under fortsatt växt och utveckling.
Effekten på andningsuppehåll och snarkning av underkäksframhållande apparatur på barn och ungdomar är mindre kända. Det saknas framför allt kunskap om huruvida behandling med aktivatorn ändrar morfologin hos käkarna och andningsvägarna så att sömnapnéerna och snarkningen botas.
Hos vuxna finns många randomiserade kontrollerade studier av sömnapnébehandling med den underkäksframhållande apparaturen på plats i syfte att mekaniskt vidga luftvägen under sömn.

 

Effekter på andningsväg och OSA

En retrospektiv långtidsuppföljning av behandling med aktivator på barn med postnormalt bett men utan konstaterad sömnapné, visade en bestående vidgning av andningsvägen till normaliserad storlek jämfört med en kontrollgrupp.

Effekter av underkäksframhållande appartur på barn med sömnapné har redovisats i tre studier. Dessa studier visar en minskning, men ingen normalisering av andningsstoppen efter ett halvt till ett års behandling med aktivator. Endast en av studierna utvärderade effekten efter avslutad behandling, medan de båda övriga kontrollerade effekt på AHI med apparaturen på plats. Det finns därför otillräckliga bevis för att använda aktivator vid behandling av sömnapné hos barn och ungdomar.
Resultaten talar dock för att indikationerna för aktivatorbehandling på ortodontiska indikationer av postnormala bett hos barn och ungdomar bör vara generösa.

 

Kombinationsbehandlingar

Kombinationsbehandling med både suturvidgning och aktivatorbehandling har studerats hos barn med sömnapné och underkäksretrognati. Andningsuppehållen minskade och positiva effekter på underkäke och andningsväg erhölls efter behandling i mindre än ett år i genomsnitt.


 

Konklusioner, ortodontisk behandling

Behandling av barn med sömnapné genom breddning av överkäken med suturvidgning har det starkaste vetenskapliga stödet, också i ett långtidsperspektiv. Fler randomiserade studier behövs dock för fastställande av lämplig tidpunkt för behandling, mer exakta behandlingseffekter och långtidseffekter på hälsa, växt och utveckling.

Vidgning av överkäken kan rekommenderas till barn med sömnapné och odontologiska indikationer för denna behandlingsform. Behandlingen ska ske efter remiss från sömnapnéklinik i mycket nära samarbete med denna enhet. Dock rekommenderas att indikationerna för vidgning av överkäken av ortodontiska skäl är generösa.

Behandling av sömnapné med aktivator för att stimulera underkäkens växt framåt, eventuellt i kombination med breddning av överkäken, saknar idag tillräckligt vetenskapliga stöd. Hos barn med odontologiska indikationer för aktivatorbehandling, eventuellt i kombination med vidgning av överkäken, bör dock indikationerna vara generösa med tanke på de gynnsamma effekter de kan ha för andningsvägarna.


 

UPPFÖLJNING

Effekterna av ortodontisk behandling av barn och ungdomar med sömnapné är ännu otillräckligt studerade i ett långtidsperspektiv. Uppföljning bör därför ske i nära samarbete mellan tandvården och det team som behandlar unga individer med sömnapné.
Behandling med någon av eller båda dessa metoder på något utvidgade ortodontiska indikationer, kan primärt följa ordinarie rutiner inom tandvården men med speciell uppmärksamhet mot förekomst av sömnapné.



 

Referenser

Berry RB, Budhiraja R, Gottlieb DJ, Gozal D, Iber C, Kapur VK et al. (2012). Rules for scoring respiratory events in sleep: update of the 2007 AASM Manual for the Scoring of Sleep and Associated Events. Deliberations of the Sleep Apnea Definitions Task Force of the American Academy of Sleep Medicine. J Clin Sleep Med 8:597-619.

Bixler EO, Fernandez-Mendoza J, Liao D, Calhoun S, Rodriguez-Colon SM, Gaines J et al. (2016). Natural history of sleep disordered breathing in prepubertal children transitioning to adolescence. Eur Respir J 47:1402-1409.

Cozza P, Ballanti F, Prete L (2004). A modified monobloc for treatment of young children with obstructive sleep apnea. J Clin Orthod 38:241-247.

Flores-Mir C, Korayem M, Heo G, Witmans M, Major MP, Major PW (2013). Craniofacial morphological characteristics in children with obstructive sleep apnea syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Am Dent Assoc 144:269-277.

Guilleminault C, Monteyrol PJ, Huynh NT, Pirelli P, Quo S, Li K (2011). Adeno-tonsillectomy and rapid maxillary distraction in pre-pubertal children, a pilot study. Sleep Breath 15:173-177.

Hanggi MP, Teuscher UM, Roos M, Peltomaki TA (2008). Long-term changes in pharyngeal airway dimensions following activator-headgear and fixed appliance treatment. Eur J Orthod 30:598-605.

Huynh NT, Desplats E, Almeida FR (2016). Orthodontics treatments for managing obstructive sleep apnea syndrome in children: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev 25:84-94.

Kaditis AG, Alonso Alvarez ML, Boudewyns A, Alexopoulos EI, Ersu R, Joosten K et al. (2016). Obstructive sleep disordered breathing in 2- to 18-year-old children: diagnosis and management. Eur Respir J 47:69-94.

Marino A, Ranieri R, Chiarotti F, Villa MP, Malagola C (2012). Rapid maxillary expansion in children with Obstructive Sleep Apnoea Syndrome (OSAS). Eur J Paediatr Dent 13:57-63.

Ngiam J, Cistulli PA (2015). Dental treatment for paediatric obstructive sleep apnea. Paediatr Respir Rev 16:174-181.

Perinetti G, Primozic J, Franchi L, Contardo L (2015). Treatment Effects of Removable Functional Appliances in Pre-Pubertal and Pubertal Class II Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis of Controlled Studies. PLoS One 10:e0141198.

Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C (2004). Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome. Sleep 27:761-766.

Pirelli P, Saponara M, Guilleminault C (2015). Rapid maxillary expansion (RME) for pediatric obstructive sleep apnea: a 12-year follow-up. Sleep Med 16:933-935.
Sleep-related breathing disorders in adults: recommendations for syndrome definition and measurement techniques in clinical research. The Report of an American Academy of Sleep Medicine Task Force. (1999). Sleep 22:667-689.

Tapia IE, Marcus CL (2013). Newer treatment modalities for pediatric obstructive sleep apnea. Paediatr Respir Rev 14:199-203.

Ugolini A, Doldo T, Ghislanzoni LT, Mapelli A, Giorgetti R, Sforza C (2016). Rapid palatal expansion effects on mandibular transverse dimensions in unilateral posterior crossbite patients: a three-dimensional digital imaging study. Prog Orthod 17:1.

Villa MP, Bernkopf E, Pagani J, Broia V, Montesano M, Ronchetti R (2002). Randomized controlled study of an oral jaw-positioning appliance for the treatment of obstructive sleep apnea in children with malocclusion. Am J Respir Crit Care Med 165:123-127.

Villa MP, Malagola C, Pagani J, Montesano M, Rizzoli A, Guilleminault C et al. (2007). Rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 12-month follow-up. Sleep Med 8:128-134.

Villa MP, Rizzoli A, Miano S, Malagola C (2011). Efficacy of rapid maxillary expansion in children with obstructive sleep apnea syndrome: 36 months of follow-up. Sleep Breath 15:179-184.

Zhang C, He H, Ngan P (2013). Effects of twin block appliance on obstructive sleep apnea in children: a preliminary study. Sleep Breath 17:1309-1314.

Gå till början av sidan.

Copyright © 2019, Internetmedicin AB
ID:351