Symtomatisk apikal parodontit - rotbehandling och antibiotikabehandling

BAKGRUND
 

Då en periapikal inflammation exacerberar, manifesterar sig detta med värk och/eller svullnad av varierande grad. Detta kan ske som en följd av endodontisk behandling eller excerbation av apikal parodontit i en rotfylld tand eller endodontiskt obehandlad tand.

Utgångspunkten för behandling av symtomatisk apikal parodontit är fullständig instrumentering av rotkanalsystemet, såvida rotkanalsystemet är tillgängligt.
Ibland görs detta i kombination med någon tilläggsbehandling, te x antibiotika.

Indikationen för att både rotbehandla aktuell tand och förskriva antibiotika är om patienten uppvisar tecken på lokal och/eller systemisk spridning (t ex lymfadenit och feber).
 

ARBETSGÅNG

 

Kavumpreparation
 

Syftet med kavumpreparationen är att:
 

• Ge god insyn för att underlätta kanalletning
• Tillåta en rak insättningsriktning för rotkanalinstrumenten

Svårigheter att få rak insättningsriktning föreligger i huvudsak för mesiala kanaler i molarer och beror på den koronala krök som följer efter kanalmynningen i kavum. Denna kan rätas ut med små rundborr genom att avverka tandsubstans mesiolingualt eller mesiobuckalt beroende på kanallokalisation.
Detta moment görs med fördel före kofferdamapplikation.
 

Kofferdamläggning
 

Kofferdam används för att:
 

• Förhindra kontamination från munhålan
• Undvika aspiration/nedsväljning av spolvätskor och rotkanalinstrument

Kofferdamduken fixeras vid tanden med klammer. Tandtråd kan användas för att få ned kofferdamduken approximalt och för att fixera cervikalt. Även andra tekniker finns för att fixera kofferdam. T ex Wedjets kan användas för approximal fixering och ersätter då både klammer och tandtråd.
Kofferdamduken tvättas med väteperoxid 30 % och jodsprit 5-10 %. Vid jodallergi kan jodspriten bytas ut emot klorhexidinsprit 0,5 %.

Om kofferdamduken inte sluter tätt runt cervix, kan tätning göras med t ex OraSeal, flytande kofferdam eller glasjonomercement.
 

Rensdjupsbestämning
 

Rensdjupet bestäms med foramenlokalisator och/eller indikatorröntgen. En kombination av båda tekniker är optimalt.
Eftersom foramen apikales lokalisation sällan sammanfaller med röntgenolgiskt apex är ett lämpligt rensdjup ofta mellan 1-2 mm från apex.
 

Rotkanalinstrumentering
 

Betydelsen av den apikala instrumenteringens dimensionering för att framgångsrikt förebygga eller behandla apikal parodontit är inte klarlagd. För att spolvätskan ska ha optimal effekt bör dock inte den apikala instrumenteringen understiga ISO storlek #35. I raka kanaler kan instrumenteringens storlek vara större beroende på rotens dimension.
Arbetet i rotkanalen underlättas om kanalen ges en viss konicitet (t ex 0.04 mm/mm). Flertalet av de system för maskinell instrumentering som finns på marknaden underlättar rotkanalpreparationen, bl a genom att ge kanalen önskad konicitet. Behandlingen bör så långt möjligt planeras så att instrumenteringen färdigställs vid en seans. NiTi-instrument är att föredra eftersom dessa bibehåller rotkanalens ursprungliga anatomi bättre än instrument i rostfritt stål. NiTi-instrument finns både som hand- och maskinella instrument.
 

Spolning
 

Rotkanalen bör vara fylld med spolvätska under instrumenteringen för att lösa upp organisk vävnad, avdöda bakterier och avlägsna sliplagret (smear layer).

Natriumhypoklorit löser organisk vävnad och avdödar bakterier. I Sverige används vanligen Dakins lösning, d v s buffrad natriumhypoklorit.

EDTA avlägsnar sliplagret men har låg antibakteriell potential.
Under instrumenteringen bör rotkanalen spolas med natriumhypoklorit mellan varje filbyte.

Efter instrumenteringen spolas rotkanalen ur med EDTA-lösning och torrläggs, därefter kan man spola ur med natriumhypoklorit igen innan tanden rotfylls eller förses med kalciumhydroxidinlägg.
Natriumhypoklorit och EDTA-lösning ska inte blandas eftersom EDTA inaktiverar
natriumhypoklorit.
 

Inlägg
 

Används om instrumenteringen inte kan avslutas vid ett behandlingstillfälle eller om det av olika skäl inte är lämpligt att rotfylla kanalen (t.ex. tidsbrist, exudation eller blödning, öppet apex där långtidsbehandling med kalciumhydroxid planeras).
Kalciumhydroxid appliceras lämpligen med lentulonål. Försiktighet bör iakttagas om kalciumhydroxid insereras med spruta. Risk finns för omfattande överskott.
 

Täckförband
 

Den provisoriska förslutningen ska vara tät, motståndskraftig mot nötning och
enkelt kunna appliceras och avlägsnas. Användbara material är zinkoxid-eugenolhaltiga material (t ex IRM), glasjonomercement eller dubbla täckförband (t ex Zoe + Fosfatcement).

Det är viktigt att läckande restaurationer avlägsnas och att förbandet ges tillräcklig tjocklek (minst 4 mm). Det kan därför vara klokt att undvika bomullspellet mellan rotkanal och täckförband.
 

Fördjupad läsning: "Temporära förband"
 

Rotfyllning
 

Guttaperka utgör det vanligaste kärnmaterialet och finns i både fast och plastisk form.
Kärnmaterialet används i kombination med en sealer. Olika sealer kan delas upp med avseende på sammansättning. Jämförande kliniska studier har inte kunnat framhålla någon sealer som bättre än andra.

Guttaperkaspetsen väljs med avseende på konicitet och apikal dimension så att den så mycket som möjligt överensstämmer med rotkanalpreparationen.

Sealern appliceras i torr rotkanal med förslagsvis rotkanalfil, guttaperkaspets eller Lentulonål.
 

UPPFÖLJNING
 

Uppföljning med klinisk undersökning och röntgenundersökning av aktuell tand kan göras efter 1 år. Uppföljningen bör dock individualiseras med hänsyn till prognos och risk. Om prognosen är svårbedömd eller bedöms som dålig kan tidigare uppföljning vara motiverad.
Målet med behandlingen är att patienten ska vara subjektivt och kliniskt symtomfri och att röntgenbilden uppvisar periapikalt invändningsfria förhållanden. Det senare kan dock ta väsentligt längre tid än 1 år, varför upprepade uppföljningar över tid kan vara motiverade.

 

PROGNOS
 

Prognosen avser utsikten för friska periapikala förhållanden. Den bestäms i huvudsak av om det föreligger en kvarstående infektion i rotkanalen eller inte.
Det är inte motiverat att rutinmässigt använda mikrobiologisk diagnostik. Därför är klinikern hänvisad till röntgenbilden, som indirekt visar om den behandlade tanden varit infekterad före behandlingen och om instrumentering och obturation varit tillfredsställande.

Det finns två röntgenologiska tecken som kan vara till stöd, periapikalt status och rotfyllningens kvalitet:
 

• Periapikalt status. Om tanden preoperativt är periapikalt invändningsfri är prognosen bättre än om en periapikal bendestruktion föreligger.
  
  
• Rotfyllningens kvalitet. Om rotfyllningen når till inom 1-2 mm från apex och är tät anses prognosen bättre än om rotfyllningen är kort, otät eller uppvisar rotfyllningsöverskott p g a överinstrumentering.

PREPARATVAL

 

Förstahandspreparat är PcV

Dosering:

Vuxna 1,6 g 3 gånger dagligen i 7 dagar p.o.
Barn 25 mg/kg kroppsvikt, 3 gånger dagligen i 7 dagar p.o.


Vid terapisvikt, överväg Metronidazol som tillägg.

Dosering

Vuxna 400mg 3 gånger dagligen i 5-7 dagar

Barn 7,5 mg/kg kroppsvikt 3 gånger per dag i 5-7 dagar

 

Vid PC-allergi: Klindamycin

Dosering:

Vuxna 150 mg 3 gånger dagligen i 7 dagar p.o.
Barn 5 mg/kg kroppsvikt 3 gånger dagligen i 7 dagar.

 

Fördjupad läsning: